Griepspuit
Donderdag 25 oktober is het weer tijd voor de jaarlijkse griepspuit. U kunt deze tussen 16:00 en 18:00 komen halen. Neemt u uw uitnodiging mee? Klik hier voor meer informatie.

Toestemming gegevensuitwisseling (Opt-in)
  1. Huisartsenpraktijk Puth is aangesloten op het LSP. Dossiers waarvoor toestemming is verleend kunnen door huisartsen van de Huisartsenpost Westelijke Mijnstreek ingezien worden.
  2. Vanaf 1 januari 2013 dient u uw huisarts uitdrukkelijk toestemming te geven om uw medische gegevens beschikbaar te stellen aan andere zorgverleners die bij uw behandeling betrokken zijn. Dit geldt ook voor inzage in uw gegevens via de Huisartsendienst Westelijke Mijnstreek. Meer informatie kunt u HIER vinden.
    Bent u 16 jaar of ouder, dan kunt u middels onderstaand formulier aan ons doorgeven of u toestemming geeft voor gegevensuitwisseling. U kunt te allen tijde op uw beslissing terugkomen.
  3. (*) verplicht invullen
  4. Geslacht(*)
    Ongeldige invoer
  5. Voorletters
    Ongeldige invoer
  6. Naam(*)
    Ongeldige invoer
  7. Adres(*)
    Ongeldige invoer
  8. Postcode + Woonplaats
    Ongeldige invoer
  9. Geboortedatum(*)
    Ongeldige invoer
  10. Emailadres(*)
    Ongeldige invoer
  11. Telefoonnummer(*)
    10 cijfers, zonder koppelstreepje
    10 cijfers, zonder koppelstreepje

  12. Ongeldige invoer
  13. Als u kinderen heeft tot 12 jaar die onder uw gezag staan, kunt u onderstaande invullen.

  14. Ongeldige invoer
  15. De kinderen waarvoor ik de toestemming verleen zijn:
  16. Naam
    Ongeldige invoer
  17. Geboortedatum
    Ongeldige invoer
  18. Naam
    Ongeldige invoer
  19. Geboortedatum
    Ongeldige invoer
  20. Naam
    Ongeldige invoer
  21. Geboortedatum
    Ongeldige invoer
  22. Naam
    Ongeldige invoer
  23. Geboortedatum
    Ongeldige invoer
  24. Opmerkingen
    Ongeldige invoer
  25. (*)
    Ongeldige invoer