image4.jpeg image2.jpeg image1.jpeg IMG_5735 (Medium).JPG IMG_5736 (Medium).JPG IMG_5749.JPG IMG_5741 (Medium).JPG IMG_5733 (Medium).JPG
Toestemming gegevensuitwisseling (Opt-in)
  1. Huisartsenpraktijk Puth is aangesloten op het LSP. Dossiers waarvoor toestemming is verleend kunnen door huisartsen van de Huisartsenpost Westelijke Mijnstreek ingezien worden.
  2. Vanaf 1 januari 2013 dient u uw huisarts uitdrukkelijk toestemming te geven om uw medische gegevens beschikbaar te stellen aan andere zorgverleners die bij uw behandeling betrokken zijn. Dit geldt ook voor inzage in uw gegevens via de Huisartsendienst Westelijke Mijnstreek. Meer informatie kunt u HIER vinden.
    Bent u 16 jaar of ouder, dan kunt u middels onderstaand formulier aan ons doorgeven of u toestemming geeft voor gegevensuitwisseling. U kunt te allen tijde op uw beslissing terugkomen.
  4. (*) verplicht invullen
  5. Geslacht(*)
    Ongeldige invoer
  6. Voorletters
    Ongeldige invoer
  7. Naam(*)
    Ongeldige invoer
  8. Adres(*)
    Ongeldige invoer
  9. Postcode + Woonplaats
    Ongeldige invoer
  10. Geboortedatum(*)
    Ongeldige invoer
  11. Emailadres(*)
    Ongeldige invoer
  12. Telefoonnummer(*)
    10 cijfers, zonder koppelstreepje
    10 cijfers, zonder koppelstreepje

  13. Ongeldige invoer
  15. Als u kinderen heeft tot 12 jaar die onder uw gezag staan, kunt u onderstaande invullen.

  16. Ongeldige invoer
  18. De kinderen waarvoor ik de toestemming verleen zijn:
  19. Naam
    Ongeldige invoer
  20. Geboortedatum
    Ongeldige invoer
  21. Naam
    Ongeldige invoer
  22. Geboortedatum
    Ongeldige invoer
  23. Naam
    Ongeldige invoer
  24. Geboortedatum
    Ongeldige invoer
  25. Naam
    Ongeldige invoer
  26. Geboortedatum
    Ongeldige invoer
  27. Opmerkingen
    Ongeldige invoer
  28. Ongeldige invoer